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Gesetzliche Krankenkassen

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Heilmittelrichtlinien, Heilmittelkatalog

 

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht ein besonderes Vertragsverhältnis dadurch, dass der Arzt bzw. Therapeut den Patienten im Auftrage und auf Kosten der Krankenkasse behandelt.

Damit haben die Krankenkassen die Möglichkeit, Rahmenbedingungen für diesen Behandlungsauftrag auch unter finanziellen Gesichtspunkten vorzugeben.

Für die Versorgung mit Heilmitteln, zu denen u.a. physiotherapeutische Leistungen gehören, sind so besondere Regelungen erlassen worden, die per Gesetz im Sozialgestzbuch, 5. (SGB V) in Vereinbarungen zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Leistungserbringer und in den sog. Heilmittelrichtlinen (HMR) festgelegt sind.

Diese reglementieren das gesamte Verfahren der Verordnung, Erbringung und Abrechnung von Heilmitteln und sind sowohl für die verordnenden Ärzte als auch für die behandelnden Therapeuten verbindlich.

Insbesondere wurde ein Heilmittelkatalog (HMK) festgelegt, in dem Erkrankungen und Verletzungen bestimmten Indikationsgruppen ("Schlüsseln") zugeordnet werden.

Für diese Indikationsschlüssel sind jeweils einzelne oder mögliche Kombinationen von zugelassenen therapeutischen Maßnahmen aufgeführt sowie Vorgaben zu

  • maximaler Zahl der (Folge-)Verordnungen
  • maximaler Zahl der Behandlungen für das einzelne Rezept und für den gesamten Behandlungs"fall"
  • Fristen bis zum Behandlungsbeginn (14 Tage!)
  • Behandlungsunterbrechungen
  • Behandlungsfrequenz enthalten.

Außerdem ist genau festgelegt, welche Angaben ein Rezept enthalten muss, damit es von der Krankenkasse zur Abrechnung akzeptiert wird.

Der Arzt ist in jedem Fall an die Einhaltung all dieser Vorschriften gebunden (und wir zu dessen Kontrolle verpflichtet).


Außerhalb des Regelfalls

Der Arzt kann eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vornehmen, wenn der spezielle Fall sich nicht nach den Vorgaben des HMK behandeln lässt oder besonders kompliziert ist.

Dies bedarf allerdings einer speziellen Begründung durch den Arzt und (krankenkassenabhängig) meist auch einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse.

Ob eine Genehmigung erforderlich ist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse oder auch bei uns erfragen.

Haben Sie von ihrem Arzt also ein Rezept mit der Kennzeichnung "außerhalb des Regelfalls" erhalten, legen Sie dies bitte umgehend Ihrer Krankenkasse vor und informieren Ihren Therapeuten über den Termin der Vorlage, da ab diesem Zeitpunkt die Behandlung zunächst bis zu einer Entscheidung durch die Krankenkasse fortgesetzt werden kann.

 

Zahnärzte

Eine Ausnahme stellen Heilmittelverordnungen dar, die von Zahnärzten ausgestellt werden. Diese unterliegen nicht den Regelungen der HMR.

Zuzahlung

Bei der Inanspruchnahme von Heilmitteln ist für gesetzlich Krankenversicherte in § 32 SGB V und § 61 SGB V die Zahlung eines Eigenanteils (Zuzahlung) vorgeschrieben, der z.Z. 10% des Rechnungsbetrages zuzüglich 10,- € pro Verordnung ("Rezeptgebühr") beträgt.

Neben der generellen Zuzahlungsfreiheit von Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre ist unter bestimmten Bedingungen eine Befreiung von der Zuzahlung möglich (§ 62 SGB V). Näheres dazu erfahren Sie auch bei Ihrer Krankenkasse.


Bitte, haben sie Verständnis, wenn wir also gelegentlich ein vorgelegtes Rezept nicht ohne weiteres akzeptieren können und dies nochmals Ihrem Arzt vorgelegt werden muss, um die den HMR entsprechenden Eintragungen vornehmen oder ändern zu lassen, die auch immer mit Unterschrift  und Stempel des Arztes versehen werden müssen, damit die Krankenkassen das Rezept zur Abrechnung akzeptieren.
 
Wir werden uns bemühen, den damit verbundenen Aufwand so gering wie möglich zu halten.





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